Ein aktuelles Urteil des Sozialgerichts München sorgt für Klarheit bei der Erstattung von Progesteron-Therapien durch gesetzliche Krankenkassen (GKV). Künftig müssen die Kosten für Progesteron-Präparate zum Erhalt einer Schwangerschaft nach einer erfolgreichen Kinderwunschbehandlung von der GKV übernommen werden – unabhängig davon, ob die zugrunde liegende künstliche Befruchtung zuvor von der Kasse erstattet wurde (Az. S 28 KA 188/22). Darauf macht die familiengeführte Besins Healthcare Gruppe aufmerksam.

Hintergrund: Im Jahr 2023 unterzogen sich in Deutschland knapp 70.000 Frauen einer Kinderwunschbehandlung (z. B. IVF, ICSI oder Kryotransfer). Dabei ist die Gesamtzahl der durchgeführten Zyklen in den vergangenen Jahren kontinuierlich auf etwa 130.000 in 2023 gestiegen. [2] Progesteron spielt bei der assistierten Reproduktionstherapie (ART) eine zentrale Rolle, denn es unterstützt den Erhalt der Schwangerschaft. Bislang war jedoch unklar, ob die GKV die Kosten einer Progesteron-Therapie nach einer künstlichen Befruchtung übernehmen muss. In der Praxis führte dies oft zu Unsicherheiten bei den betroffenen Frauen.

Das Urteil: Kostenübernahme durch die GKV verpflichtend

Das Sozialgericht München hat nun entschieden, dass die gesetzliche Beschränkung der Kostenübernahme für eine künstliche Befruchtung nur bis zum Eintritt der Schwangerschaft gilt. Sobald eine Schwangerschaft festgestellt wurde, greifen andere Regelungen: Die Verordnung von Progesteron dient dann dem Schwangerschaftserhalt und fällt unter die allgemeinen Leistungspflichten der GKV gemäß §§ 24c bis f SGB V. Damit ist sie vollständig erstattungsfähig.

Im zugrunde liegenden Fall hatte eine 1979 geborene Frau in einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) nach einer von ihr selbst bezahlten erfolgreichen IVF-Behandlung (In-vitro-Fertilisation) zum anschließenden Erhalt der Schwangerschaft eine Progesteron-Therapie auf Kassenrezept erhalten. Die GKV verweigerte die Kostenübernahme mit Verweis darauf, dass keine Erstattung für die vorherige künstliche Befruchtung genehmigt worden sei und die Patientin zudem das zulässige Höchstalter (bei Frauen liegen die Altersgrenzen zwischen dem vollendeten 25. und vollendeten 40. Lebensjahr [3]) überschritten habe. Das Gericht entschied nun, dass dies für die Erstattung der Progesteron-Therapie irrelevant ist: Die Verordnung diente nicht der Herbeiführung der Schwangerschaft, sondern deren Erhalt. Daher muss die GKV die Kosten im vollem Umfang übernehmen. Denn mit Eintritt der Schwangerschaft gilt die Verordnung von Progesteron als Medikation während der Schwangerschaft (§ 24e; Behandlung von Schwangerschaftsbeschwerden) und ist damit zu 100 Prozent erstattungsfähig und kann zudem von jeder Gynäkologin bzw. jedem Gynäkologen verordnet werden.

Entlastung für betroffene Familien

Diese Entscheidung bringt erhebliche Erleichterungen für Frauen, die mithilfe einer künstlichen Befruchtung schwanger geworden sind. Denn während die GKV eine künstliche Befruchtung nur unter bestimmten Bedingungen und maximal zur Hälfte finanziert, ist der Erhalt einer bestehenden Schwangerschaft eine klare Kassenleistung. Besonders erfreulich: Vaginal applizierte Progesteron-Kapseln stellen eine kostengünstige Therapie dar und bieten eine effektive Unterstützung für werdende Mütter.

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Redaktion: X-Press Journalistenbüro GbR

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