Der Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen nimmt weiter zu. Das geht aus dem Tätigkeitsbericht 2024/2025 der AOK NordWest hervor, der dem Verwaltungsrat vorgelegt wurde. Das siebenköpfige Ermittlungsteam der Kasse bearbeitet derzeit in Westfalen-Lippe und Schleswig-Holstein 1.670 Fälle – ein Anstieg um 22,6 Prozent gegenüber dem Berichtszeitraum 2022/2023 (1.362 Fälle). Insgesamt konnten in den vergangenen zwei Jahren fast 7,5 Millionen Euro an unrechtmäßig abgerechneten Leistungen zurückgeholt werden, fast doppelt so viel wie in den beiden Jahren zuvor (rund 4 Millionen Euro).

Der Anstieg der Fallzahlen wird auf eine höhere Sensibilisierung in der Bevölkerung und damit verbundene Anzeigen durch Dritte zurückgeführt. Zudem führt die AOK NordWest aufgrund langjähriger Erfahrung nun konsequente Prüfungen auch bei zunächst unauffälligen Abrechnungen durch. Die häufigsten Vorwürfe betreffen nicht erbrachte Leistungen, gefälschte Rezepte, erfundene Behandlungen, fehlende Qualifikationen sowie manipulierte Abrechnungen.

Das Ermittlungsteam arbeitet eng mit anderen Krankenkassen, Kriminalpolizei, Hauptzollämtern und Staatsanwaltschaften zusammen. Bei bestätigtem Verdacht wird die Staatsanwaltschaft eingeschaltet, Schadensersatz gefordert und die weitere Zusammenarbeit mit den betroffenen Leistungserbringern geprüft. Die meisten Leistungserbringer rechnen korrekt ab, doch einige wenige Fälle können das Vertrauen in ganze Berufsgruppen erschüttern.

Der Verwaltungsrat der AOK NordWest fordert einen entschlossenen Kampf gegen Betrug und Korruption im Gesundheitswesen. Gefordert wird der Ausbau spezialisierter Polizeieinheiten sowie die Einrichtung eigener Schwerpunktstaatsanwaltschaften für Wirtschaftskriminalität im Gesundheitswesen in Westfalen-Lippe. Bislang werde eine gebündelte Zuständigkeit nicht ausreichend priorisiert.

Besonders häufig betroffen sind gefälschte Abrechnungen in der Pflege, bei denen Leistungen abgerechnet wurden, die nie erbracht wurden, oder die Qualifikation des Personals falsch angegeben wurde. In Einzelfällen wurden Leistungen gleichzeitig an verschiedenen Orten abgerechnet („Beamen“). In einer Ergotherapie- und Physiotherapiepraxis wurden Behandlungen von einer unqualifizierten Person erbracht und über den Namen einer ehemaligen Therapeutin abgerechnet – Schaden rund 566.000 Euro. Eine Apotheke fiel durch die Abgabe hochpreisiger Medikamente auf, die nicht zum Krankheitsbild passten; ein Ermittlungsverfahren läuft. Ein Zahnarzt in Schleswig-Holstein rechnete in mehreren Fällen nicht erbrachte Leistungen ab. Zudem gab es bundesweit Rezeptfälschungen für sogenannte Abnehmspritzen, die nur bei Diabetes erstattungsfähig sind – allein bei der AOK NordWest entstand ein Schaden von rund 345.000 Euro.

Die zurückgeholten Beträge verteilen sich vor allem auf Arznei- und Verbandsmittel (3,63 Millionen Euro), häusliche Krankenpflege (2,8 Millionen Euro), versichertenbezogene Leistungen (367.000 Euro) sowie Heilmittel (340.000 Euro). Die AOK NordWest fordert datenschutzrechtliche Regelungen, die den Einsatz von Künstlicher Intelligenz zur Betrugsprävention ermöglichen und den direkten Datenaustausch zwischen Sozialversicherungsträgern erlauben.

Hinweise auf Fehlverhalten nimmt die AOK NordWest unter der Hotline 0800 2655-505780, per E-Mail an bekaempfung_von_fehlverhalten@nw.aok.de oder online unter aok.de/nw entgegen.

Redaktion: X-Press Journalistenbüro GbR

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