Im NACHGEFRAGT-Interview mit MedLabPortal spricht Dr. Wolfgang Matz, Vorstandsvorsitzender der KKH Kaufmännische Krankenkasse, über Rekordschäden durch Abrechnungsbetrug, das Erfolgsrezept der KKH, die Rolle von Hinweisgebern und die Notwendigkeit kassenübergreifender Datenanalysen mit KI. Zudem erläutert Matz, warum eine Steuerfinanzierung versorgungsfremder Leistungen gerechter wäre – und zeigt Potenziale der Krankenkassen als aktive Steuerer der Patientenversorgung auf.

MedLabPortal: Herr Matz, die KKH gilt als Pionierin in der systematischen Bekämpfung von Abrechnungsbetrug und Korruption im Gesundheitswesen. Sie hat als erste bundesweit tätige Krankenkasse einen eigenen Arbeitsbereich (Prüfgruppe Abrechnungsmanipulation) eingerichtet, der sich ausschließlich damit beschäftigt. Trotz steigender Schäden (Rekord von 5,4 Mio. € im Jahr 2024) gibt es messbare Erfolge durch präventive und repressive Maßnahmen. Was ist Ihr Erfolgsrezept?

Matz: Für eine erfolgreiche Bekämpfung von Fehlverhalten sind wir in erster Linie auf Hinweisgeber angewiesen. Mitarbeitende des Medizinischen Dienstes, der Polizei, der Finanzämter und der Medien sowie Versicherte tragen durch ihre Hinweise dazu bei, Schaden von der Solidargemeinschaft fernzuhalten. Aktuell wird jedoch nur ein Bruchteil der Sachverhalte identifiziert. Wir suchen in Datensätzen und auch stichprobenartig bei Leistungsnachweisen nach Unregelmäßigkeiten wie Doppelbuchungen. Dies ist jedoch nur eingeschränkt erfolgreich, da der Betrug in der Regel kassenübergreifend erfolgt. Ein Datenanalyseverfahren, das auf das tatsächliche, vollumfängliche Abrechnungsvolumen aller Kassen zurückgreift, wäre ein wirksames Tool, um Betrug aktiv aufzudecken.

MedLabPortal: Die KKH organisiert jährlich die Fachtagung „Betrug im Gesundheitswesen“. Dort werden Fallbeispiele, Rechtsfragen und Präventionsstrategien mit Experten, Behörden und anderen Kassen diskutiert. Wie ist die Resonanz aus den Reihen der Politik?

Matz:  Unsere Fachtagung richtet sich an alle Akteure im Gesundheitswesen, die mit dieser Thematik in Berührung kommen – insbesondere andere Krankenkassen und Strafverfolgungsbehörden, aber auch kassenärztliche Vereinigungen, Ärztekammern, Apothekerkammern, Richter, Anwälte und Leistungserbringer sowie deren Verbände. Dieses vielfältige Netzwerk liefert nicht nur fachlichen Input, sondern bietet auch eine wichtige Plattform für Diskussionen über Forderungen und Herausforderungen an Politik, Gesetzgeber und Gesellschaft. Gemeinsam forderten wir eine klare Rechtsgrundlage für kassenübergreifende Entwicklungen und Anwendungen von KI in der Fehlverhaltensbekämpfung. Der Gesetzgeber hat diesen Ruf erhört und eigentlich sollte eine Gesetzesergänzung im Rahmen des Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetzes (GVSG) vorgenommen werden. Aufgrund des Regierungswechsels Anfang 2025 wurde das GVSG jedoch stark gekürzt und leider ohne die Änderung verabschiedet. Unsere Forderung ist dennoch nicht vom Tisch, der Bedarf ist bekannt und eine gesetzliche Umsetzung ist weiterhin geplant. Der GKV-Spitzenverband hat kürzlich eine Dunkelfeldstudie zur Fehlverhaltensbekämpfung – auch mit KI – ausgeschrieben. Andere wichtige Forderungen, wie zum Beispiel die Einrichtung bundesweit flächendeckend spezialisierter Strafverfolgungsbehörden, werden zwar von Staatsanwaltschaften, Polizei, Kassen und Justiz geäußert, jedoch zum Teil nicht oder nur verhalten berücksichtigt.

MedLabPortal: Die politische Zurückhaltung überrascht uns. In Großbritannien hat Jim Gee im Namen der NHS vor rund 20 Jahren mit der damals neu errichteten Antibetrugsbehörde sensationelle Erfolge gefeiert und seitdem Milliarden zurückgeholt – allerdings auch, weil dort Abrechnungsbetrüger alles verlieren: Wer den Staat hintergeht, hat im Gesundheitssystem nichts mehr zu suchen. Woran scheitert in Deutschland eine konsequentere Sanktionierung?

Matz:  Aufgedeckte Fälle von Betrug und Korruption im Gesundheitswesen werden konsequent sozial- und strafrechtlich verfolgt. Systematisch agierende Täter werden mit zum Teil empfindlichen Strafen belegt und müssen mit berufsrechtlichen Verboten rechnen.

Das Dunkelfeld ist aber leider sehr groß: Ausgehend von einer internationalen Studie aus Großbritannien könnten etwa 6,19 Prozent der jährlichen Gesundheitsausgaben auf Betrugsfälle zurückzuführen sein. Übertragen auf die hiesigen Verhältnisse könnte somit ein Betrag in Höhe von etwa 20 Milliarden Euro zweckwidrig verwendet worden sein. Dass dies beitragssatzrelevant sein könnte, liegt auf der Hand.

MedLabPortal: Dabei ließe sich ein Teil der GKV-Verluste reduzieren. Ihre Kasse schloss im Jahr 2024 mit einem Minus für rund 189 Millionen Euro ab. Woran hat es gelegen?

Matz: Die zunehmenden Defizite der gesetzlichen Krankenkassen sind im Kern politisch verursacht. Seit Jahren steigen die Ausgaben der GKV deutlich schneller als die Einnahmen, doch die Politik hat bislang keine strukturellen Antworten darauf gefunden. Im Gegenteil: Mehrere Reformen der vergangenen Legislaturperiode haben diesen Prozess sogar beschleunigt, indem sie uns wichtige Steuerungsmöglichkeiten entzogen haben. Besonders stark wirken sich diese auf die Ausgaben für Krankenhausbehandlungen und Arzneimittel aus. Erschwerend kommt hinzu, dass die Krankenkassen wiederholt verpflichtet wurden, ihre Rücklagen abzubauen, und dass sie zusätzliche Aufgaben ohne ausreichende Gegenfinanzierung übernehmen mussten. Für die KKH spielt außerdem unsere Versichertenstruktur eine große Rolle: Wir betreuen überdurchschnittlich viele chronisch kranke und multimorbide Menschen. Diese Versicherten verursachen naturgemäß höhere Kosten, werden im Risikostrukturausgleich aber nicht kostendeckend abgebildet. Gleichzeitig wechseln junge, gesunde und aus Kostensicht überdeckte Versicherte häufiger die Kasse, was die Schieflage weiter verstärkt. Trotz dieser Herausforderungen haben wir in den vergangenen drei Jahren massiv in die Modernisierung unserer IT investiert. Das stärkt langfristig unsere Leistungsfähigkeit und Servicequalität. Zudem gehen wir davon aus, unseren Zusatzbeitrag in diesem Jahr stabil zu halten.

MedLabPortal: Dass die Krankenkassen in das politische Bashing gegen Bürgergeldbezieher eingestiegen sind, verwunderte nicht nur uns. Wer mit 55 nach dreißig Jahren Arbeit bei VW oder Bosch seinen Job verliert, landet nach maximal 24 Monaten bei der Grundsicherung. Sehen Sie darin die wahre Belastung der GKV?

Matz: Wir beteiligen uns ausdrücklich nicht an diesem Bashing. Unsere Kritik richtet sich nicht gegen Bürgergeldbeziehende, sondern gegen das ordnungspolitische System. Selbstverständlich muss Menschen in einer sozialen Notlage ein Anspruch auf medizinische Versorgung zustehen – das ist ein Grundpfeiler unseres Sozialstaats! Die Finanzierung solcher gesamtgesellschaftlichen Aufgaben darf jedoch nicht einseitig über die Beiträge der gesetzlich Versicherten erfolgen. Die GKV wird nämlich überwiegend von Menschen mit kleinen und mittleren Einkommen getragen, da diese pflichtversichert sind. Wenn versorgungsfremde Leistungen wie die vollständige Beitragsübernahme für Bürgergeldbeziehende aus Beitragsmitteln finanziert werden, belastet das genau diese Gruppen überproportional. In diesem Fall wäre eine Finanzierung über Steuermittel gerechter, weil sie alle Einkommensgruppen einbezieht – auch Beamte und Menschen mit sehr hohen Einkommen. Eine Steuerfinanzierung verteilt die Lasten breiter und orientiert sich stärker an der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit.

MedLabPortal: Wir haben natürlich auch Millionen Menschen, die als Geflüchtete nicht die Chance hatten, in unsere Sozialsysteme einzuzahlen, aber trotzdem Anspruch auf eine adäquate medizinische Versorgung haben. Auch sie zählen zur Klientel der Grundsicherung – finden Sie die Diskussion um die 60 Milliarden Euro rund um das Bürgergeld nicht allein aus humanitären Gründen unangebracht?

Matz: Die Frage berührt denselben Kern: Die medizinische Versorgung von Geflüchteten ist eine humanitäre Verpflichtung unseres Sozialstaats – und das ist auch richtig so. Wenn die Gesellschaft diese Aufgabe jedoch politisch will, muss sie auch gesamtgesellschaftlich finanziert werden. Humanität und ordnungspolitische Klarheit schließen sich nicht aus. Im Gegenteil: Eine faire Finanzierung stärkt die Akzeptanz unseres Sozialstaats.

MedLabPortal: Der Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin, Jan Wolter, hat es Anfang Januar auf den Punkt gebracht: Er forderte einen totalen Reset des Gesundheitssystems. Wie könnte oder müsste eine Neuaufstellung aus Sicht der Krankenkassen aussehen?

Matz: Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung steht unter enormem Druck. Laut einer Prognose des IGES-Instituts werden die Sozialversicherungsbeiträge bis 2027 auf über 43 Prozent steigen. Ohne Reformen könnten sie bis 2035 sogar auf nahezu 50 Prozent klettern. Das ist weder wirtschaftlich noch gesellschaftlich tragfähig. Wir brauchen deshalb tiefgreifende Strukturreformen in allen Versorgungsbereichen. Die Krankenhausreform muss konsequent und ohne Ausnahmeregelungen für einzelne Länder umgesetzt werden. Ziel muss eine Konzentration auf Qualität, klare Leistungsaufträge und effizientere Strukturen sein. Ebenfalls dringend notwendig ist die Einführung eines Primärversorgungssystems. Eine digitale Ersteinschätzung, kombiniert mit einem starken hausärztlichen Erstkontakt, verbessert die Versorgungssteuerung, verhindert Doppeluntersuchungen und entlastet Fachärzte und Kliniken. Die Krankenkassen haben hierzu ein tragfähiges Konzept vorgelegt.

Auch die Reform der Notfallversorgung und des Rettungsdienstes ist längst überfällig. Sie wird seit Jahren immer wieder angekündigt, aber nie umgesetzt. Eine integrierte Notfallversorgung würde Ressourcen bündeln und Fehlanreize abbauen. Bis strukturelle Reformen wirken, sind Übergangsmaßnahmen notwendig, beispielsweise eine stärkere Steuerfinanzierung versorgungsfremder Leistungen, eine Dynamisierung des Bundeszuschusses oder eine Reform der Arzneimittelbepreisung. Nur ein Zusammenspiel aus kurzfristiger Stabilisierung und langfristigen Strukturreformen kann das System nachhaltig sichern.

MedLabPortal: Die bessere Steuerung der Patientenströme ist ja eines der zentralen Anliegen der aktuellen Regierung. Gibt es seitens ihrer Kasse hier weitergehende Ideen?

Matz: Genau in diesem Punkt der Steuerung innerhalb des Versorgungsgeschehens liegt unseres Erachtens herausragendes weiteres – noch weitgehend ungenutztes – Potenzial. Wir Kassen verfügen über eine einzigartige Datenlage zu unseren Versicherten. Dies versetzt uns in die Lage, frühzeitig mögliche Risikopotenziale bei unseren Versicherten zu identifizieren. Eine auf das jeweilige Risiko hin ausgerichtete Ansprache und gezielte Betreuung der Versicherten mit leicht verständlichen Informationen und Hinweisen zu konkreten Versorgungsangeboten hilft den Patienten im Umgang mit ihren konkreten Herausforderungen und führt auf lange Sicht zu einer verbesserten gesundheitlichen Gesamtlage. Hier bietet der in der letzten Legislaturperiode neu eingeführte § 25 b SGB V einen wichtigen neuen Steuerungshebel, welcher jedoch auf bestimmte Indikationen beschränkt blieb. Der Paragraf sollte dringend in dieser Legislaturperiode weiterentwickelt werden.

Darüber hinaus hat die KKH im Rahmen eines Innovationsfondsprojekts nachweisen können, dass wir als Krankenkasse auch bei konkreten Erkrankungssituationen eine hilfreiche und die ärztliche Tätigkeit sinnvoll ergänzende Steuerungsfunktion einnehmen können. So konnten wir mit unserem Versorgungsansatz die Situation von Patienten mit der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK), im allgemeinen Sprachgebrauch auch als Schaufensterkrankheit bekannt, verbessern und am Ende sogar Krankenhauseinweisungen vermeiden bzw. verzögern. Das ganze Projekt ist dabei nicht als Konkurrenz zur ärztlichen Betreuung, sondern als Unterstützung aufgesetzt, wobei wir als Kasse vor allem mit einem telefonischen Gesundheitscoaching und gezielten Informationen die Betroffenen im Alltag mit ihrer Erkrankung unterstützen. Eine Befragung der teilnehmenden Patientengruppe zeigte außergewöhnlich hohe Zustimmungswerte zu diesem Ansatz.

Wir wissen, Kassen können konkret zur Verbesserung der Versorgungsergebnisse beitragen. Ich würde mir wünschen, dass die Politik an dieser Stelle uns noch deutlich mehr Handlungsspielraum ermöglicht, uns im besten Fall sogar in die Pflicht nimmt, im Sinne einer unterstützenden Versorgungssteuerung tätig zu werden. Ich bin fest davon überzeugt, Krankenkassen sollten ihre Qualität über ihr Versorgungsangebot und die Serviceleistung nachweisen. Dem derzeit dominanten Preiswettbewerb muss ein Wettbewerb um Versorgungsangebote an die Seite gestellt wird. Dafür braucht es weitere Anreize, die nur politisch gesetzt werden können.

MedLabPortal: Sie sprechen von einem breiteren Kassenwettbewerb, andere denken darüber nach, ob nicht eine Kasse innerhalb der GKV ausreichen würde….

Matz: Die deutsche Kassenlandschaft ist historisch gewachsen und in dieser Form international einzigartig. Der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen sorgt für Innovation, Qualität, Effizienz und Wahlfreiheit. Eine Einheitskasse würde diese Dynamik zerstören. Es ist sehr unwahrscheinlich, dass eine zentrale Großorganisation effizienter arbeitet – im Gegenteil: Große Monopole neigen zu Bürokratie, Trägheit und fehlender Kundennähe. Das Argument hoher Verwaltungskosten hält zudem einer sachlichen Prüfung nicht stand. Der Anteil der Verwaltungsausgaben an den Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist seit Jahren rückläufig und liegt deutlich unter dem Niveau der privaten Krankenversicherung. In Österreich wurde 2018 mit dem Verweis auf hohe Verwaltungskosten die Reform der sogenannten „Patientenmilliarde” angestoßen. Die Zahl der Sozialversicherungsträger wurde mittels Zwangsfusion von 21 auf fünf reduziert. Die damit angestrebte Effizienzsteigerung ist jedoch nicht geglückt: Die Reform hat insgesamt Mehrkosten von 215 Mio. € verursacht. Ich bin mir sicher: Die Krankenkassen sind selbst in der Lage, ihre Verwaltungskosten durch Digitalisierung, Effizienzsteigerung und Wettbewerb kontinuierlich zu senken. So ist der Anteil der Verwaltungskosten an den Gesamtausgaben in der GKV von 5,25 Prozent im Jahr 2012 auf 4,12 Prozent im Jahr 2023 gesunken. All das bedeutet nicht, dass der seit Langem währende Konzentrationsprozess nicht weitergehen sollte. Vor gut 25 Jahren gab es noch rund 420 Krankenkassen, heute sind es nur noch 93. Bereits jetzt sind rund 90 Prozent der Versicherten bei den 30 größten Kassen organisiert – der Prozess ist also bereits deutlich vorangeschritten. Ob wir gut 90 Krankenkassen benötigen, kann man infrage stellen; wir brauchen in jedem Fall den Wettbewerb. Von diesem profitieren die Kunden, davon bin ich überzeugt. Wettbewerb sorgt für Effizienz, Innovation und dafür, dass sich die Kassen an den Bedürfnissen der Versicherten orientieren.

MedLabPortal: Wenn wir schon bei potenziellen Änderungen sind: Was wünschen Sie sich als Vorstand einer Kasse mit 1,5 Millionen Versicherten von Bundesgesundheitsministerin Nina Warken für 2026?

Matz: Vor allem wünschen wir uns entschlossenes politisches Handeln entlang einer klaren Agenda. Seit Jahren liegen konkrete Reformvorschläge auf dem Tisch, doch statt zügig Entscheidungen zu treffen, werden immer neue Arbeitsgruppen und Kommissionen eingesetzt, deren Auftrag deutlich konkretisiert werden müsste. Die Kommissionen können die Umsetzung einer politischen Agenda befördern, den politischen Willen jedoch nicht erarbeiten. Darüber hinaus ist es der Gesundheitsministerin innerhalb der Koalition nicht gelungen, die Finanzierung der notwendigen Reformen und die kurzfristige Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung und der Pflegeversicherung sicherzustellen. Wir brauchen bei den politisch verantwortlichen Akteuren die Bereitschaft, auch unpopuläre Entscheidungen zu treffen, diese der Bevölkerung zu vermitteln und konsequent umzusetzen. Die Herausforderungen sind sicherlich groß; ich halte sie dennoch für lösbar, wenn die Politik wirklich bereit ist zu handeln.

MedLabPortal: Die Leistungen der Kassen innerhalb der GKV sind vorgeschrieben und für die meisten Behandlungen gleich. Warum sollte jemand in Zeiten schmaler Geldbeutel eine Kasse aussuchen, die bei den Zusatzbeiträgen deutlich höher liegt als die Mitbewerberinnen?

Matz: Weil der Preis nur ein Teil der Wahrheit ist. Das Gesundheitssystem wird immer komplexer, besonders für chronisch und multimorbid erkrankte Menschen.  Die verschiedenen Krankenkassen unterscheiden sich deutlich in ihren Versorgungsprogrammen für chronisch Kranke, ihren digitalen Services und der persönlichen Betreuung, der Qualität ihrer Präventionsangebote und Gesundheitskurse, ihren Familienleistungen (z. B. Hebammenprogramme, Kinderprävention, Pflegeberatung), ihren Wahltarifen und Bonusprogrammen sowie ihrer Servicequalität und Erreichbarkeit. Mit den Möglichkeiten der verstärkten Datennutzung für eine individuelle Unterstützung der Versicherten im Versorgungsalltag wird sich diese Entwicklung noch fortsetzen. Diese Unterschiede werden den Konzentrationsprozess unter den Krankenkassen weiter vorantreiben. Versicherte profitieren von Krankenkassen, die sie aktiv unterstützen, steuern und begleiten, und nicht nur von denen, die den niedrigsten Zusatzbeitrag anbieten.

MedLabPortal: Herr Matz, vielen Dank für Ihre Zeit!

Die Fragen stellten Marita Vollborn und Vlad Georgescu

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Redaktion: X-Press Journalistenbüro GbR

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